BULLETIN   INDIVIDUEL  D’ADHÉSION « 2026» _________________________________________________________________________________________________

Adresse personnelle : N°……………………Résidence …………………………… Appt.  (N°, étage etc) …………………………

Rue : ……………………………………………………………   Complément d’adresse  ………………………………………………….......……     

Code .Postal :……………………………………………….Ville :……………………………………………………………………………............………

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Madame:  Nom de naissance  …………………………………………………  Prénom …………………………..née le  ………………………

                       Nom marital (usuel)………………………………… …………………Prénom ……………………………   née le  …………………

Adresse électronique (en caractères d’imprimerie).................................................. .....................@...................... ..............

Téléphone fixe ………………………………………………………Téléphone portable ………………………………………………………………….

================== ou ====================

Monsieur:   Nom : ……………………………………………………… Prénom : ……………………………………  né le …………………..…

Adresse électronique (en caractères d’imprimerie)...................................................................... @..........................................

Téléphone fixe ………………………………………………….…Téléphone portable …………………………………………………………………….

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Mention obligatoire :     Afin de contacter Vos Proches en cas d’urgence, veuillez préciser :

 Nom et Prénom de la Personne à prévenir : .........................................................................................................................

Adresse : .................................................................................................................... Téléphone..................................................

Joindre à ce bulletin: 2 enveloppes timbrées à l’adresse de l’adhérent.e (1 seule enveloppe si les messages (emails) sont lus quotidiennement). 

Photocopie Recto+Verso de la Carte d’Identité ou du Passeport (date de validité minimale: valable jusqu' du 1er janvier 2027)

Un chèque bancaire de 15 € pour l'adhésion annuelle AADEI + Assurance "Cohésion Arcange de GROUPAMA) .  (ce chèque sera débité fin déc.2025 -ou début octobre 2025 pour les inscriptions  langues).-     

 En signant ce bulletin, l’adhérent.e certifie avoir pris connaissance et approuvé les "Dispositions Générales de l’Assurance « COHESION ARCANGE –GROUPAMA" décrites sur le site de l’AADEI www.aadei.eu  (section « ASSURANCE »).

SIGNATURE de l’Adhérent.e précédée de la mention manuscrite  " Lu et approuvé ": ………………………….….................................. 

                                                  Date : ………………………….……………..     Signature : ………………………….……………….……

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